Wat fijn dat u een donatie wilt doen!


Graag zouden wij enige gegevens van u willen ontvangen, wilt u daartoe
s.v.p. onderstaand formulier invullen en verzenden.


Naam
Adres
Postcode Woonplaats:
Land
Telefoon (vast) Mobiel:
E-mailadres
Donatie voor:
c.q. opmerkingen

Ik doneer via: iDEAL (vervolg hierna)
  Bankoverschrijving van een bedrag: